Therapien


 
SIRT (Selektive Interne Radiotherapie)

Die Selektive Interne Radiotherapie (SIRT) ist ein lokales Verfahren zur Therapie von inoperablen Lebermetastasen oder primären Lebertumoren. Die Leber, als vitales Organ, ist innerhalb des Organismus häufig ein früher Ort der systemischen Metastasierung als auch ein limitierendes Organ der späten Metastasierung. Die Leber ist deshalb Ort verschiedener lokal-therapeutischer Ansätze und den verschiedenen Fachrichtungen stehen heute mehrere Möglichkeiten der lokalen Therapien zur Verfügung.

Die SIRT ist für Harzmikrosphären in der Schweiz vergütet. Der Indikationstext im KLV vom 1.7.2010 lautet „Bei inoperablen chemotherapie-refraktären Lebertumoren, bei welchen andere lokal-ablative Verfahren nicht möglich sind oder keine Wirkung gezeigt haben.“ Dies gilt für sämtliche Lebermetastasen oder primärer Lebertumoren. Am UniversitätsSpital Zürich werden vor allem Patienten in späten inoperablen Stadien und nach mehreren Linien Chemotherapie vorgestellt. In diesen Fällen muss eine umfassende internistisch-onkologische Beurteilung des Patienten erfolgen. Im Vordergrund steht neben dem Performance Status des Patienten, der primär dominanten Lokalisation des Tumors in der Leber, die zuletzt verabreichte Chemotherapie und deren Interferenz mit der SIR Therapie vor allem eine erhaltene Leberfunktion v.a. die Abwesenheit von Aszites als Zeichen der fortgeschrittenen Leberinsuffizienz. Weitere wichtige Zeichen sind erhöhtes Bilirubin (> 1.5x der Norm), Gerinnung, Transaminasen, sowie eine Thrombozytopenie. Die Indikation ist unten zusammengefasst.

Nach Besprechung des Eingriffs mit dem Patienten erfolgt eine Anmeldung zur SIR Therapie Vorbereitung. Diese ambulante Vorbereitung dient vor allem der angiographischen Planung der Therapie. Erst nach dieser angiographischen Vorbereitung ist der Patient bereit für eine SIR Therapie und die ambulante Y – 90 basierte Therapie kann geplant und durchgeführt werden. Im Normalfall vergeht zwischen Planung und Therapie ca. 2 Wochen. Der Patient wird nach der üblichen ambulanten Beobachtungszeit von normalerweise fünf Stunden nach Hause entlassen. Die Nachkontrollen erfolgen in Zusammenarbeit mit dem Zuweiser meistens lokal.  

Die SIR Therapie ist generell in erfahrenen Händen sehr nebenwirkungsarm. Häufig tritt leichtes Fieber, Kapselschmerzen, Nausea und Müdigkeit über wenige Tage. Seltene aber zwingend zu besprechende Komplikationen sind vor allem Migrationen der Mikrosphären über gastrische oder duodenale Arterien in die entsprechenden Organe. Dies ist für den Patienten sehr unangenehm und führt zu lokalen Ulzerationen. Diese seltenen aber möglichen Nebenwirkungen werden im Erstgespräch mit dem Patienten besprochen.

Der gesamte Prozess zur Anmeldung bis Abschluss der Therapie dauert ca. 1 Monat. Die Therapie erfolgt in enger Zusammenarbeit von Nuklearmedizin, Medizinischer Onkologie und Interventionellen Radiologie.

Weiterführende Literatur
Nicht operative regionale Verfahren bei Metastasen des kolorektalen Karzinoms (PDF)

Ansprechpersonen Nuklearmedizin/Onkologie
Dr. med. Ivette Engel-Bicik
UniversitätsSpital Zürich
Nuklearmedizin
Rämistrasse 100
8091 Zürich
Ivette Engel-Bicik@usz.ch

Dr. med. Alexander Siebenhüner
UniversitätsSpital Zürich
Klinik für Onkologie
Rämistrasse 100
8091 Zürich
Alexander.Siebenhüner@usz.ch

Dr. med. Raphael Delaloye, MD
UniversitätsSpital Zürich
Medizinische Onkologie
Rämistrasse 100
8091 Zürich
Raphael.Delaloye@usz.ch

Ansprechpersonen Radiologie
Prof. Dr. med. Thomas Pfammatter, MD
UniversitätsSpital Zürich
Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Rämistrasse 100
8091 Zürich
Thomas.Pfammatter@usz.ch

Ablauf der SIR-Therapie
SIRT_Ablauf.jpg

Indikationen zur SIR Therapie 

Indikation
Kontraindikationen
Inoperable, chemotherapierefraktäre Lebertumoren, bei welchen andere lokalablative Verfahren nicht möglich sind oder keine Wirkung gezeigt haben.
Bereits eine externe Strahlentherapie der Leber erhalten (gilt nicht für Stereotaxie)
Aszites oder klinisches Leberversagen
Abnormale synthetische und exkretorische Leberfunktionstests (ASAT, ALAT 5x über Norm, Bilirubin >35 μmol/l)
Hepatopulmonaler Shunt von über 20% in der Tc99mMAASzintigraphie
Reflux in Magen, Pankreas oder Darm in der Tc99mMAASzintigraphie
Dominante extrahepatische Krankheit

Neuroendokrine Tumore (ENETS Zentrum)

Das UniversitätsSpital Zürich ist ein zertifiziertes Zentrum für Neuroendokrine Tumore. Die Europäische Gesellschaft für Neuroendokrine Tumore (ENETS) hat uns als einziges Schweizer Zentrum mit dem „Exzellent-Status" versehen. Alle Patienten welche uns zur Diagnostik oder Therapie vorgestellt werden, werden an unserem ENETS-Tumorboard vorgestellt. Alle Zuweiser sind herzlich dazu eingeladen an diesem Tumorboard teilzunehmen.

Neben vielen möglichen Therapien bietet das UniversitätsSpital Zürich die Radiopeptidtherapie mit Lutetium-177 DOTATATE an. Diese Therapie verhält sich ähnlich zum Octreotide oder Lanreotide und bindet an den Somatostatin-Rezeptor 2 um die Tumorzellen lokal zu bestrahlen. Diese Therapie wird normalerweise über vier Zyklen alle acht Wochen verabreicht. Der Patient wird zwischen den Zyklen einmalig vom Onkologen gesehen und nach erfolgter Therapie zum Zuweiser zurücküberwiesen.

Das Risiko für das Erfahren von Nebenwirkungen bei dieser Bestrahlung ist gering. Die meisten Patienten verspüren keine Beeinträchtigungen. Das radioaktive Partikelchen Lutetium-177 strahlt nur in einem Umkreis von 4mm. Es strahlt also grösstenteils nur im Tumor.

Lutetium-177 DOTATATE wird wie Aminosäuren auch zu einem Teil von den Nieren aufgenommen. Damit es zu keinen Nierenschädigungen kommt, muss die Niere für das "DOTATATE" blockiert werden. Dies geschieht durch das intravenöse Verabreichen von einer Aminosäurelösung. Die Infusion wird meistens ohne Beeinträchtigungen vertragen und ist ungefährlich für Ihre Nieren. Trotzdem ist die Lutetium-177 DOTATATE Therapie mit einem geringen Risiko einer Nierenschädigung behaftet. Die kann in ganz seltenen Fällen bis hin zu einer Dialysepflicht führen. In Studien trat dies allerdings weniger als bei einem halben Prozent auf. Meist handelte es sich um Patienten mit vorbestehender Nierenerkrankung.

Bei der Injektion des DOTATATE kann es zudem zu kurzzeitiger (5 min) Übelkeit mit Erbrechen kommen (bei ca. 5% der Patienten). Der weitere Therapieaufenthalt wird bis auf wenige Ausnahmen ohne jegliche Beeinträchtigungen vertragen. Während der Therapie kommt es bei 30% der Patienten zu einem leichten Absinken der weissen Blutzellen, welche sich jedoch innerhalb weniger Wochen regenerieren.

Ansprechpersonen Nuklearmedizin/Onkologie
Dr. med. Ivette Engel-Bicik
UniversitätsSpital Zürich
Nuklearmedizin
Rämistrasse 100
8091 Zürich
Ivette.Engel-Bicik@usz.ch

Dr. med. Raphael Delaloye, MD
UniversitätsSpital Zürich
Medizinische Onkologie
Rämistrasse 100
8091 Zürich
Raphael.Delaloye@usz.ch

Dr. med. Alexander Siebenhüner
UniversitätsSpital Zürich
Medizinische Onkologie
Rämistrasse 100
8091 Zürich
Alexander.Siebenhuener@usz.ch

Weiterführende Literatur
ENETS Consensus Guidelines for the Standards of Care in Neuroendocrine Tumors (PDF)

Ablauf der Lutetium-DOTATATE-Therapie
Ablauf_LutetiumDOTATATETherapie.jpg

Indikationen zur Lutetium-177-DOTATATE-Therapie

Generelle Indikation
Kontraindikation
Gemäss ENETS Guidelines (z.B. second line MIDGUT Tumore nach Sandostatin)
Inoperable Erkrankung
ECOG 0 – 2
Schwangerschaft oder Stillen
Mittelschwere bis Schwere Niereninsuffizienz (clearence 40 – 50ml/min)
Hb < 7 g/dl, Tc y 75'000 /ul, Leuk < 2'000 ug/l
Schwere Leberfunktionsstörung (Bilirubin > 100 mg/dl)
Schwere Herzfunktionsstörung
Schwere internistische Erkrankungen generell (z.B. COPD Gold IV)

Therapie Knochenmetatasen (z.B. Radium-223)

Knochenmetastasen sind ein vor allem symptomatisch sehr relevanter Teil der malignen Erkrankung. Es ist mehrfach erwiesen, dass Patienten mit fortgeschrittenen Knochentumoren oder Metastasen eine Häufung von Frakturen, Nervenkomplikationen oder schweren immobilisierenden Schmerzen haben. Die Knochenrelevanten Ereignisse (SRE) sind limitierend für den Patienten v.a. in Tumoren wie dem Prostatakarzinom.

Radium-223  wurde im Jahr 2014 mit Hilfe des UniversitätsSpital Zürich (Prof. N. Schaefer) in der Schweiz zugelassen. Ra-223 ist ein analog des Kalzium und lagert sich in aktiven Knochenmetastasen ein. Aufgrund der hohen und punktgenauen Bestrahlung des Radium-223  werden hierbei alle Knochenmetastasen des Körpers mit einer hohen lokalen Bestrahlung behandelt. Da Radium-223  ein sogenannter Alphastrahler ist, werden hierbei nur ca. 10 Zelldurchmesser lokal behandelt. Die Indikation ist die Behandlung von Patienten mit kastrationsresistentem Prostatakarzinom (CRPC) und symptomatischen Knochenmetastasen ohne bekannte viszerale Metastasen wenn eine Chemotherapie nicht indiziert ist oder bei Progredienz nach Docetaxel.

Ansprechpersonen Nuklearmedizin/Onkologie
Dr. med. Ivette Engel-Bicik
UniversitätsSpital Zürich
Nuklearmedizin
Rämistrasse 100
8091 Zürich
Ivette.Engel-Bicik@usz.ch

Dr. med. Raphael Delaloye, MD
UniversitätsSpital Zürich
Medizinische Onkologie
Rämistrasse 100
8091 Zürich
Raphael.Delaloye@usz.ch

Dr. med. Alexander Siebenhüner
UniversitätsSpital Zürich
Medizinische Onkologie
Rämistrasse 100
8091 Zürich
Alexander.Siebenhuener@usz.ch

Weiterführende Literatur
Radioisotopenbehandlung beim ossär metastasierten Prostatakarzinom (PDF)

Ablauf
Ablauf_Radium-223 -Therapie-beim-Prostatakarzinom.jpg

Indikationen zur Radium-223-Therapie

Generelle Indikation
Kontraindikation
Patienten mit kastrationsresistentem Prostatakarzinom (CRPC) und symptomatischen Knochenmetastasen ohne bekannte viszerale Metastasen wenn eine Chemotherapie nicht indiziert ist oder bei Progredienz nach Docetaxel
Hb < 10g/dl, Tc < 100'000 /ul, ANC < 1'500 ug/l